Терапия с применением мочегонных средств
Диуретики остаются наиболее эффективным симптоматическим лечением застойной сердечной недостаточности (ЗСН), снижая предварительную нагрузку (венозное давление), при этом в отношении собак предпочтение следует отдавать петлевым диуретикам (обычно — фуросемиду).
Тем не менее, контрольные клинические испытания на людях показали, что при хронической сердечной недостаточности диуретики сами не способны поддерживать клиническую стабильность, и состояние многих пациентов при длительном наблюдении ухудшалось. Очевидно, это происходит вследствие сокращения объема при хроническом диурезе и активизации РААС.
Признано, что в большинстве случаев ЗСН петлевой диуретик следует применять в сочетании с ИАПФ. Кроме того, поскольку диуретики активизирует РААС, способствующую возникновению «порочного круга сердечной недостаточности», подобный режим дозировки (при применении фуросемида) может приводить к эффекту «неустойчивого баланса» между полиурией (снижение объема) и компенсаторной реакцией, обеспечиваемой РААС и приводящей к задержке соли и воды. Было бы уместно рассмотреть, не является ли сбалансированная (постоянная) 24-часовая полиурия, — например, вследствие применения гипотиазида каждые 12 часов, — относительно лучшим методом лечения как с физиологической, так и с фармакологической точки зрения.
Вне зависимости от выбора диуретика, после первоначальных жизненно значимых доз их постепенно снижают до минимального клинически эффективного показателя, чтобы свести к минимуму индуцируемое диуретиком выделение ренина. Первоначальная доза должна соответствовать стадии сердечной недостаточности и тяжести ее проявления. Широко распространенной ошибкой является пониженная дозировка при лечении собак крупных пород.
В случаях, когда явление застоя не поддается действию фуросемида (и ИАПФ) в умеренной дозе, что часто происходит при наличии асцита, препарат необходимо либо заменить другим петлевым диуретиком, либо дополнить лечение каким-либо другим мочегонным средством. Альтернативой может служить относящийся к группе контурных диуретиков буметанид, обладающий, по-видимому, относительно более сильным действием, однако его дозировка для собак не установлена.
Коамилозид представляет собой комбинацию двух диуретиков: гидрохлортиазида и амилорида (калийсберегающий диуретик). Тиазид усиливает мочегонное действие, однако это достигается за счет потери калия, что делает необходимым добавление калийсберегающего диуретика (хотя последние действуют слабо). Любое сочетание более чем одного мочегонного средства должно включать в себя калийсберегающий диуретик. Это означает, что при недостаточности одного фуросемида дополнительными терапевтическими средствами могут служить тиазид и калийсберегающий диуретик. Гиперальдостеронизм (или выделение альдостерона) является осложнением при хронической сердечной недостаточности, возникающим, несмотря на использование ИАПФ. У людей это может приводить к непрерывному общему застою и, возможно, фиброзу миокарда. Как показывает практика, добавление спиронолактона (антагониста альдостерона) у многих пациентов, уже получающих петлевые диуретики и ИАПФ («тройная терапия»), вызывает благотворное действие, в особенности в случаях, когда застойные явления слабо поддаются лечению. Стимуляция диуреза у кошек небезопасна, поскольку организм у них легко обезвоживается, животные часто теряют аппетит и становятся вялыми. Следует применять либо фуросемид в небольшой дозе, либо менее сильный диуретик, — например, тиазид.
Полиурия может привести к тому, что владелец животного потеряет желание проводить лечение диуретиками. Данное затруднение можно сводить к минимуму, используя ИАПФ или снижая поступление в организм натрия (например, введя рацион с низким содержанием натрия).
